Les différentes atteintes

La déficience visuelle peut se manifester sous de nombreuses facettes. Il n'y a pas un type de déficience visuelle, mais plusieurs atteintes possibles qui auront des conséquences variables sur ce que le sujet perçoit de son environnement.
Selon l'acuité et le champ visuels de l'individu, l'OMS définit 5 catégories réparties en deux grands groupes :

Ces deux groupes se divisent ensuite en différentes sous-catégories selon le degré d'atteinte.

La malvoyance 

• La catégorie I correspond à une déficience « modérée »
  
• La catégorie II fait référence à une déficience dite sévère. Pour illustrer cette atteinte, la personne est limitée au comptage des doigts de la main à une distance de 3 mètres
  

• La catégorie III est une déficience profonde : le sujet ne peut compter les doigts qu'à un mètre. Le sujet perçoit la lumière et les masses.
  
• La catégorie IV est une atteinte presque totale, aussi appelée cécité sévère. La personne peut faire la différence entre lumière et obscurité, mais la différenciation des détails même de près est impossible.
• La catégorie V est une cécité totale : on note une absence totale de vision.
  

La malvoyance est considérée comme un handicap visuel car elle réduit à la fois les activités et l'autonomie des personnes qui en sont touchées. Toutefois, il existe plusieurs façons de « mal voir ». Nous avons essayé de simuler la perception visuelle des sujets malvoyants en fonction des types d'atteintes, afin de mieux pouvoir se rendre compte des conséquences qu'entraîne la déficience visuelle. Il est toutefois à noter que dans de nombreux cas, les pathologies peuvent venir se cumuler chez une même personne. Par ailleurs, la déficience visuelle s'inscrit souvent dans un tableau clinique plus complexe, associée à d'autres troubles.

L'amblyopie

Elle correspond à toute baisse d'acuité visuelle, qui malgré la meilleure correction optique (lunettes ou lentilles) ne remonte pas à 10/10. La vision est alors floue. Plusieurs causes peuvent en être à l'orgine. La plus connue est la non correction d'un trouble réfractif, comme la myopie, l'hypermétropie, l'astigmatisme. Elle peut également être organique par opacification  (cataracte par exemple) ou suite à une lésion.

Si elle n'est pas associée à d'autres troubles, le champ visuel n'est pas restreint. La personne atteinte aura une difficulté à distinguer de près et/ou de loin, les contours, les reliefs, les contrastes et les éléments précis et détaillés. Les déplacements peuvent ainsi être perturbés. De plus, une sensibilité accrue à la lumière peut venir compléter le tableau clinique. Les milieux extérieurs et leurs variations d'éclairage provoquent alors des réactions de gêne intense. Par ailleurs, la gêne peut toucher la perception des lettres d'un texte (ce qui, nous verrons plus tard, altérera la lecture).

L'atteinte du champ visuel

Le champ visuel peut être altéré de diverses manières :

La vision parcellaire 

Le sujet présente des lacunes dans son champ de vision, qui peuvent se manifester sous forme de tâches noires ou de zone non vues : ce sont les scotomes. Ces scotomes viennent entraver la vision globale et engendrent des conséquences fonctionnelles variables sur le bon déroulement des déplacements, de la perception de l'environnement et de la lecture notamment.

L'atteinte de la vision centrale.

Les cellules permettant la discrimination la plus fine et la plus précise étant dans la zone centrale de la rétine (la fovéa et l'axe visuel), l'altération de ce point va logiquement entraîner une forte baisse de l'acuité sur tout le champ visuel périphérique car ce dernier est physiologiquement moins performant. L'objet se situant au point de fixation n'est plus perçu. Ce scotome peut être plus ou moins étendu selon la sévérité de l'atteinte. La vision de loin et  de près est donc fortement altérée.

Le patient décrit alors comme une tâche au niveau du point qu'il fixe. Quand la personne fixe un visage par exemple, le point fixé ne sera pas vu et l'image perçue sera flou, dépourvue de netteté, sans détails. Les contrastes et objets volumineux étant relativement bien perçus, les déplacements autonomes sont de manière globale moins altérés, même si quelques difficultés peuvent persister en fonction des conditions environnementales.

En revanche, des lacunes sont rencontrées lors de la lecture et de l'écriture : la vision centrale étant atteinte, seule la vision périphérique peut explorer le texte. Or cette zone rétinienne est moins performante. Les activités de langage écrit nécessiteront donc des aménagements spécifiques pour accompagner les enfants dans les apprentissages.

L'atteinte de la vision périphérique.

La vision périphérique est altérée, la vision centrale subsiste. L'acuité visuelle peut donc être normale (même excellente), mais le patient présentera un champ visuel périphérique restreint. La perception peut ainsi s'apparenter à ce que nous percevrions si nous regardions dans un tube de diamètre plus ou moins grand. On parle d'ailleurs de vision tubulaire. L'axe visuel est conservé, mais les zones autour ne sont pas vues par le sujet.

Pour un suejt sain, le champ périphérique flou permet de percevoir les objets en périphérie et d'orienter son regard sur un nouvel objet qui va deviendra net. L'œil présentant une atteinte du champ périphérique doit balayer du regard tout l'espace pour discerner la scène entière (comme les différentes pièces d'un puzzle constituraient une image). Dès qu'un mouvement des yeux est effectué, même moindre, il y a perte visuelle de ce qui était fixé. L'appréhension de l'environnement est alors fortement compromise, car celui-ci n'est pas perceptible dans sa globalité. Les mouvements de l'environnement (personnes, objets...) sont plus difficilement remarquables. Avec le temps et l'aggravation éventuelle de la pathologie, le champ de vision peut continuer de rétrécir jusqu'à ... s'éteindre, induisant une baisse de l'acuité visuelle pouvant aller jusqu'à la cécité.

Une diminution de la vision crépusculaire et d'autant plus en vision nocturne peut aussi être retrouvée, concourant à accentuer une forte altération dans les déplacements.

Les répercussions de l'atteinte de la vision périphérique touchent également tous les autres domaines, comme la lecture. Si les restes visuels sont suffisants pour permettre au sujet de lire, la lecture nécessite des caractères suffisamment petits pour que le maximum de lettres soit perçu, à une distance donnée, dans ce champ visuel restant. Des caractères trop grands ne permettront pas la perception globale du mot. 

L'agrandissement n'est donc pas la solution idéale face à toutes les atteintes visuelles.

Les rétinopathies pigmentaires ou les glaucomes sont des exemples d'atteinte du champ visuel périphérique.

Les hémianopsies 

Une atteinte des nerfs optiques (par une pathologie spécifique) ou une atteinte cérébrale dans le trajet du nerf optique peuvent également entraîner une amputation partielle ou totale du champ visuel. Cette conséquence peut être définitive ou temporaire (dans le cas d'un hématome, d'une tumeur, qui viendrait compresser le nerf optique, puis se résorberait spontanément ou après chirurgie). Elle peut se présenter de différentes manières selon la localisation de la lésion.

Une hémianopsie constitue la perte de la vue dans une moitié du champ visuel de l'un ou des deux yeux. Le champ est coupé en deux suivant le plan vertical.

Les formes les plus retrouvées sont :

• L'hémianopsie latérale hétéronyme :  les deux champs visuels nasals ou les deux champs visuels temporaux sont atteints.
• L'hémianopsie latérale homonyme. L'hémichamp atteint est le même pour chaque oeil: par exemple le champ visuel temporal sur l'oeil droit et le champ visuel nasal sur l'oeil gauche.
• Les quadranopsies. Elles se caractérisent par une atteinte visuelle en cadran : un quart ou trois quarts du champ visuel peuvent être amputés. Dans ce cas, on peut retrouver une atteinte horizontale du champ visuel associée.

Phénomènes pouvant accompagner la déficience visuelle

D'autres phénomènes d'altération de la vision méritent notre attention, de par leurs conséquences sur le quotidien des personnes atteintes :

• Le nystagmus : de causes multiples, il s'agit d'un tremblement anormal des yeux altérant la fixation. Plus précisément, on observe un tremblement souvent horizontal touchant les deux yeux. Le nystagmus peut varier lorsqu'il y a motilité oculaire. Il peut être à ressort : une phase de déviation lente suivie d'une phase de retour rapide, tandis que dans le nystagmus pendulaire les deux phases sont égales, elles sont symétriques. La prise en charge va consister en une recherche d'un point de blocage ou de pseudo-blocage afin de stopper ou de diminuer les tremblements.
• La diplopie : Elle se traduit par une vision double. Elle peut se retrouver dans certains strabismes et lors d'une paralysie d'un ou plusieurs muscles oculomoteurs. La diplopie est horizontale, verticale, ou oblique et peut varier dans son amplitude.
• La photophobie : La déficience visuelle peut s'accompagner d'une sensibilité excessive à la lumière, qui peut induire une gêne. Le sujet rencontre alors des difficultés à voir dans une salle éclairée ou dans un milieu extérieur en vision diurne. Le port de lunettes teintées peut être alors préconisé.