Quelques pistes pour les séances...

Face aux questionnements que peuvent engendrer ces rééducations, nous avons essayé dans cette partie d'apporter des éléments quant à l'adaptation de la prise en charge orthophonique à un public déficient visuel. Ces remarques et suggestions ne sont que des pistes de réflexion, et sont évidemment à adapter en fonction de chaque enfant, de ses préférences, de son niveau, de ses potentialités visuelles, de la présence ou non de troubles associés. Aucune information que nous apportons ne se prétend généralisable à tous les enfants, l'orthophoniste restant seul appréciateur de ce qui pourrait correspondre à son patient. 

La guidance parentale

Elle fait partie intégrante de cet accompagnement de l'enfant et de sa famille. L'orthophoniste, en expliquant aux parents les particularités de développement de leur enfant, concoure à diminuer leur angoisse, et les aide à comprendre ses difficultés d'adaptations dans différents domaines.

Certains parents peuvent rencontrer des difficultés dans la relation avec leur enfant, ne sachant comment entrer en contact de manière naturelle avec lui ou interpréter et répondre à ses réactions. Les encourager à multiplier les expériences tactiles et auditives en le portant, lui parlant, en lui chantant des chansons, à jouer avec lui en le prenant sur leurs genoux par exemple permet d'instaurer une situation d'échange et de dialogue indispensable à la relation. Ces moments sont des occasions idéales pour renforcer les actions de l'enfant avec des mots. L'altération de la vision n'autorisant pas tout le temps la perception de ce que l'enfant ou l'adulte fait, ces commentaires relient ainsi l'expérience aux mots, et mettent du sens sur ce qui est en train de se passer.

De surcroît, la verbalisation des sons entendus, des situations de la vie quotidienne (le change, le repas...), des émotions ressenties, des objets que l'enfant manipule est indispensable afin que ce dernier puisse donner du sens à ce qu'il entend, expérimente, ressent. Cette verbalisation doit être riche et précise, afin d'apporter une description détaillée qui concourra à la construction progressive des représentations mentales stables et du langage.

L'orthophoniste peut orienter les parents dans le choix de jeux adaptés. Des jouets sonores, lumineux (dans le cas de restes visuels), de différentes matières et textures, encourageront l'exploration manuelle, la motricité fine et l'attention auditive (et visuelle si elle est possible). Ces activités de jeux nécessitent dans un premier temps l'accompagnement et la participation de l'adulte, afin de verbaliser ce que l'enfant touche, entend et peut percevoir visuellement, afin de permettre l'attribution de propriétés aux objets.

Un autre aspect de la guidance parentale réside dans l'accompagnement lors de l'alimentation, et notamment lors du passage à une alimentation solide (cf ci-dessous) . En effet, des troubles de l'oralité alimentaire sont retrouvés chez les jeunes enfants aveugles ou avec une malvoyance importante.

La communication et le langage oral

Lorsque le développement communicationnel de l'enfant déficient visuel est entravé, la rééducation orthophonique devient primordiale pour accompagner l'enfant. Toutefois, cette prise en charge demande des adaptations de la part du professionnel. En effet, la rééducation de l'enfant ordinaire s'appuie beaucoup sur la vision : imitation, jeux, livres... Nombreux sont les supports visuels utilisés classiquement avec des enfants sans trouble de la vue.

Une des clés de la prise en charge d'enfants déficients visuels réside dans l'utilisation conjointe des différentes modalités sensorielles. En effet, la stimulation multimodale va permettre au patient de compenser par le toucher, l'audition, voire l'odorat et le goût, les informations qu'il ne perçoit pas ou peu visuellement. Ainsi, en regroupant les différents éléments perçus, il va pouvoir se construire une représentation propre de son environnement. C'est via la verbalisation par l'adulte de ses actions et perceptions qu'il acquerra des informations de plus en plus précises sur ce qu'il expérimente au quotidien. C'est ce point que nous nous efforcerons de garder en tête tout au long de nos réflexions.

Par ailleurs, dans le cas de potentialités visuelles, même minimes, elles doivent être exploitées au maximum afin de renforcer les autres perceptions sensorielles de l'enfant.

L'entrée en interaction avec l'enfant.

Si l'enfant tout-venant utilise la modalité visuelle pour apercevoir son interlocuteur et entrer en premier contact avec lui, l'enfant malvoyant ou aveugle ne dispose parfois que des sons produits par son entourage pour savoir si celui-ci est présent. L'interlocuteur doit donc adapter son comportement. Cela peut passer par la verbalisation de ses déplacements : « J'arrive » « Je pars chercher quelques chose ». Ainsi, l'enfant perçoit mieux la présence ou l'absence de l'adulte, ce qui, en fonction de l'âge, participe au sentiment de sécurité.

Lors de l'entrée en communication, la distance à laquelle se place l'adulte peut influencer la perception qu'a l'enfant de lui. L'adulte doit rechercher la bonne distance (ne pas se mettre trop près de l'enfant si la vision est tubulaire par exemple) afin de s'adapter au champ de vision. L'adulte veillera à être en face du patient, notamment lors d'échanges verbaux, afin que ce dernier puisse, si la vision le permet, discerner de manière plus précise les mouvements du visage et les mimiques. Cela aura son importance dans la perception de la communication non verbale, et dans celle des traits articulatoires.

L'échange peut ensuite s'initier autour de tout ce qui est susceptible de développer sa curiosité, l'exploration visuo-tactile, l'échange verbal... . L'adulte accompagnera verbalement l'enfant en décrivant de manière précise à la fois ses actions et celles de l'enfant. On pourra alors commenter l'aspect de l'objet (grand, petit, rond, carré, doux, rugueux, bruyant) en encourageant l'exploration manuelle.

L'orthophoniste pourra également varier les intonations de manière plus marquée, parler de ses ressentis, exprimer verbalement les émotions pour remplacer les expressions du visage ou les mimiques qui ne seraient pas perçues par le patient.

Par ailleurs, ces enfants étant souvent passifs et peu enclins à l'exploration, l'adulte pourra les inciter à se déplacer vers les objets.

L'imitation

Les capacités d'imitation étant souvent entravées, la situation de jeu est le moment idéal pour les développer. L'imitation peut être initiée par l'adulte, qui peut reprendre les productions orales de l'enfant et encourager l'enfant à les reproduire à son tour. Le passage par des comptines associant des gestes constitue également un moyen ludique de stimuler l'imitation tout en mettant des mots sur ce que l'enfant fait.

Les tours de rôle 

De nombreuses activités de tour de rôle utilisées traditionnellement en orthophonie sont accessibles à un public déficient visuel. L'orthophoniste pourra cependant favoriser l'utilisation du canal auditif, via l'utilisation d'instruments musicaux que l'on utiliserait chacun son tour. Si les potentialités visuelles le permettent, l'utilisation d'une balle lumineuse et/ou sonore à s'envoyer à tour de rôle permet une perception accrue par l'enfant. Ces activités seront accompagnées par la parole : « à toi, à moi » pour aider l'enfant à intégrer ces concepts. Si possible, encourager l'utilisation du pointage, l'enfant déficient visuel n'y ayant que peu recours.

La perception tactile 

C'est un élément prépondérant dans l'exploration par l'enfant des différents objets de son environnement. Dès le plus jeune âge, l'adulte doit encourager cette découverte, qui, en l'absence de vision, n'est que rarement initiée spontanément. Pour cela, on peut proposer à l'enfant de « patouiller » de nombreuses textures afin qu'il découvre les sensations associées et qu'il entraine ses capacités de discrimination : pâtes, pois chiches, plumes, balles, pâte à modeler... L'inciter à décrire les sensations procurées : est-ce que c'est doux, rugueux, petit, grand, agréable, ondulé, lisse ? Ces éléments remplaçant l'utilisation des termes de couleur, ils permettent à l'enfant d'affiner ses capacités d'analyse.

Il est important de laisser le temps d'explorer les éléments : notre vision nous rend beaucoup plus rapide que lui dans l'appréhension de l'environnement. Or, l'enfant malvoyant ou aveugle est plus lent dans sa découverte. Il doit reconstituer en un tout les différentes parties qu'il explore.

Ensuite, ces capacités peuvent être développées afin de travailler d'autres concepts, comme l'appariement et la discrimination par exemple, à l'aide de lotos tactiles, ou de dominos présentant différentes textures. Ainsi, l'exploration manuelle, l'organisation spatiale, et l'extension du vocabulaire sont ainsi travaillés conjointement.

Avec l'amélioration des compétences tactiles de l'enfant, l'adulte pourra introduire des éléments de plus en plus fins et complexes pour étayer l'exploration de l'enfant.

La perception auditive 

Les sons sont les premiers éléments perçus passivement par l'enfant déficient visuel. Ils sont les premiers à donner des informations sur ce qui se passe autour de lui. L'audition est un support d'autant plus important dans l'acquisition du langage et des représentations du monde quand la vision est altérée.

La découverte sonore est un élément de travail non négligeable de la prise en charge. Les sons peuvent être présentés de plusieurs moyens à l'enfant : jeux sonores, bruits d'animaux, d'objets de la vie courante, chants, comptines, instruments de musiques, boîtes à secouer...

Plusieurs axes peuvent être explorés à partir de cette modalité de présentation : l'identification, la discrimination, la description (le son est-il long, court, à quoi fait-il penser ?), l'association avec des objets ou des images, le rythme.

Les possibilités sont multiples !

Les praxies 

Afin de développer l'articulation et le langage, l'orthophoniste peut aborder le travail des praxies bucco-faciales. Cependant, l'enfant dont la vision est altérée aura une perception amoindrie des détails du visage de l'adulte.

Une première étape consisterait en une stimulation de la zone oro-faciale, afin que l'enfant prenne conscience des différentes parties qui la constitue. A l'aide d'accessoires (vibrants ou non), différencier chaque élément (lèvres, langue, joues..) en mettant des mots pour les dénommer permet à l'enfant de les discriminer et d'en prendre plein conscience. Ne pas hésiter à laisser l'enfant explorer de lui-même. Cette activité peut être tournée sous forme de jeu, de devinette..

Lorsque l'enfant a intégré chaque élément, et que les capacités d'imitation sont suffisantes, l'orthophoniste peut faire sentir sur elle les mouvements qu'elle produit. L'enfant peut mettre ses mains sur les joues de l'adulte pour sentir qu'elles se gonflent par exemple, que les lèvres sont projetées en avant, que l'air passe dans les narines quand on souffle.... L'utilisation de marionnettes en forme de bouche peut faciliter la perception des mouvements intra-buccaux. Un travail sur le lexique spécifique est à amorcer en parallèle : « tirer », « monter » « gonfler ».. ne sont pas de termes si évident quand l'image ne les accompagne pas !

Enfin, l'enfant pourra reproduire sur lui ce qu'il a senti, en imitation ou sur consigne de l'adulte.

L'utilisation de la DNP permettra à l'enfant d'être sensibilité aux sons en investissant le passage par le corps.

Développer le lexique et le langage.

Le lexique de l'enfant déficient visuel présente souvent des particularités. L'altération de la vision ne permet souvent qu'une vision parcellaire, morcelée, que l'enfant doit reconstituer. Le non voyant quant à lui appréhende les détails tactilement pour en faire la synthèse. L'image mentale qu'il se fera de l'objet sera alors différente de celle de la personne voyante, car plus basée sur les sensations auditives, tactiles, olfactives ou gustatives des éléments.

Afin de développer le lexique et de permettre à l'enfant d'avoir une représentation mentale la plus stable et la plus proche de la réalité possible, l'orthophoniste devra favoriser le passage par un canal multimodal, tout en complétant l'exploration par du verbal : raconter, expliquer, faire des liens entre les éléments...

Dans le travail du lexique, l'orthophoniste devra être attentif à ce que l'enfant n'ait pas de représentations fausses ou parcellaires de l'objet. Prenons par exemple le concept « voiture » , l'enfant déficient visuel peut se l'être représenté comme le son de la voiture dans la rue, le bruit du klaxon, de la voiture qui freine, l'odeur de l'essence, le toucher de la carrosserie ou la sensation qu'il a quand il s'assied dans le siège.... Il aura associé ces informations à ce que son entourage lui aura donné comme propriétés : la voiture roule, elle a un volant... Toutefois, l'adulte devra veiller à ce que l'enfant  ne se soit pas construit de fausses représentations par une généralisation excessive (La voiture de maman est bleue donc toutes les voitures sont bleues).

L'adulte peut faire associer les différents moyens d'identifier un concept, afin de lier les représentations : présenter le bruit, puis la représentation en jouet, la version « réelle »... Des associations sont ensuite possible en choisissant un objet parmi d'autres en fonction du son entendu ...

Plutôt que d'essayer d'enrichir quantitativement le stock lexical de l'enfant, il est préférable, dans un premier temps de s'assurer de la bonne intégration des représentations afin qu'elles constituent des bases solides dans l'appréhension du monde.

Le développement de la syntaxe suit la même ligne conductrice que le lexique : il doit être multimodal, et peut s'appuyer notamment sur le toucher et la manipulation (poupées, dînettes, figurines type Playmobil...).

Le langage écrit

La prise en charge du langage écrit va nécessiter l'adaptation du plan de travail (plan incliné éventuellement), de l'éclairage, de la taille et de la police des caractères, et du stylo à utiliser. Celui-ci doit être de préférence à écriture gel, avec une encre noir suffisamment contrastée pour que l'enfant puisse discriminer au mieux ce qu'il a écrit. Par ailleurs, le crayon à papier n'est que peu lisible car peu contrasté sur une feuille blanche.

Le bain de lecture

Les enfants malvoyants, et d'autant plus les enfants aveugles, sont moins soumis à l'exposition d'écrits comme nous pouvons l'être en regardant, même de manière passive, les panneaux, les publicités, les objets du quotidien...Les parents ne pensent pas toujours, lors de lecture d'histoire, à attirer le regard de l'enfant sur ce qui est écrit, jugeant que cela ne sert pas forcément à grand-chose comme « il n'y voit pas » De ce fait, la culture de l'écrit est moins présente. Pourtant, il s'avère primordial de stimuler l'enfant, de susciter son envie et sa motivation pour la lecture en le stimulant avec des livres, soit en caractères agrandis, avec des reliefs, soit en braille. Il se familiarisera alors de manière ludique avec ce moyen de communication, développement ainsi son appétence pour l'écrit. Ce travail est à engager conjointement avec les parents.

Les stratégies de lecture en noir

L'altération de la vision peut entraîner des problèmes de repérage dans un document. Ainsi, les changements de ligne ou l'exploration complète de cette dernière sont parfois source d'erreurs altérant la compréhension, l'enfant ne percevant pas la totalité du texte. L'orthoptiste est alors à-même de proposer des stratégies compensatoires en fonction des difficultés de l'enfant, que l'orthophoniste doit encourager afin que la lecture soit facilitée.

Selon la perception visuelle, diverses stratégies de lecture peuvent être mises en place, recommandées par l'orthoptiste de l'enfant :

• Garder un doigt au niveau du début de la ligne pour commencer à lire, afin que cela serve de repère. Ainsi, quand l'enfant aura fini de lire cette ligne, il lui suffira de glisser ce doigt vers le bas pour marquer le début de la ligne suivante et reprendre au bon endroit sa lecture. Ce repère se révèle utile également en cas d'altération du champ visuel gauche : le lecteur devra alors orienter son regard jusqu'à apercevoir son doigt afin d'être sûr de commencer la ligne à son début. Cette stratégie peut être mise en place, cette fois en bout de ligne, dans le cas d'une altération du champ visuel droit.
• La poursuite de la ligne avec un guide (doigt, règle, cache) afin que le regard ne se perde pas dans les lignes alentours.
• Dans le cas de la présence de nystagmus, une situation de blocage ou de pseudo-blocage (limitant le tremblement) est recherchée. Elle nécessitera un positionnement spécifique de la tête par rapport à la feuille afin de stabiliser le regard.

Le lexique orthographique

Les enfants déficients visuels ont souvent un stock orthographique plus faible que celui attendu pour leur âge. Ce versant est donc régulièrement sujet à une prise en charge en orthophonie. Afin de travailler l'orthographe, les stratégies employées avec des enfants tout-venants seront les mêmes, avec quelques adaptations :

Pour l'orthographe lexicale : passer le plus possible par le canal auditif en verbalisant au maximum, notamment pour l'épellation, qui pourra être faite à l'endroit et à l'envers pour faciliter l'encodage et la mémorisation de l'ordre de la séquence de lettres. La mémoire auditive et la conscience phonologiques sont donc à développer parallèlement. Ne pas faire recopier l'enfant : en effet, le graphisme étant souvent altéré, la relecture se trouve compliquée ce qui peut engendrer un mauvais encodage.

La syntaxe

Dans un texte, les éléments syntaxiques nécessitent une finesse dans l'analyse visuelle. Pour mettre l'accent sur ces éléments, l'orthophoniste peut les mettre en évidence de manière tactile et contrastée, en utilisant par exemple des gommettes de couleur vive, qui créeront un relief et seront visuellement plus repérables. La matérialisation par des objets en 3D peut, comme avec les enfants normo-voyants, être facilitatrice.

Le graphisme

En raison des contractures du bras et de la main induite par une mauvaise posture, l'écriture de l'enfant déficient visuel se retrouve souvent altérée. Elle est ralentie, difficilement lisible, et des lettres mal formées induisent des erreurs lors de la relecture. Un travail mené conjointement avec l'ergothérapeute est alors profitable afin d'améliorer le graphisme.

L'orthophoniste doit veiller au bon positionnement de l'enfant lors de l'activité d'écriture, notamment en adaptant le poste de travail ou le support du document (voir adaptations matérielles).

Des exercices de coordination visuo-motrice peuvent être proposés, comme des labyrinthes, relier des chiffres, repasser sur des tracés (d'abord avec le doigt puis avec l'outil scripteur)

Le recours à l'ordinateur se révèle salvateur pour de nombreux enfants. Celui-ci nécessite toutefois un apprentissage préalable de la dactylographie. Une fois l'usage du clavier maîtrisé, la surcharge cognitive engendrée par le contrôle visuel et moteur de l'écriture se retrouve amoindrie. De plus, le support informatique facilite l'adaptation de l'outil en fonction des besoins et de l'état de l'enfant : l'agrandissement est facilement modulable, et l'adaptation visuelle de la « feuille » est possible, permettant par exemple l'inversion des couleurs (texte blanc sur fond noir), moins fatigant pour l'œil. Utilisé en classe, il facilite la production écrite de l'enfant, lui permettant de dédier ces ressources cognitives à l'activité.

Pour le travail en braille :

Si l'apprentissage du braille n'est pas réalisé par l'orthophoniste, il peut être amené dans le cas d'une prise en charge pluridisciplinaire à rencontrer des enfants en phase d'acquisition ou le pratiquant. Le braille présente des particularités dans son apprentissage et sa lecture, qui sont décrites dans notre section « Conséquences de la déficience visuelle ». L'orthophoniste, de par son rôle d'accompagnant dans le langage écrit, a alors toute sa place pour guider l'enfant en difficultés dans l'acquisition du braille.

Avant d'aborder le braille en lui-même, quelques « pré-requis » sont indispensables à étayer chez les futurs apprenants:

• La conscience phonologique, la voie d'assemblage étant la seule sur laquelle l'enfant peut s'appuyer pour lire.
• La discrimination fine tactile, car certains caractères du braille ne se distinguent que d'un point.
• La mémoire auditive et tactile, car elle permet la rétention des mots présentés à l'oral, et la perception de la suite de caractères braille.

Ces capacités sont à développer le plus tôt possible, afin de faciliter l'accès à la modalité écrite.

Parallèlement, D. Wittman (2003) propose, dans son mémoire de fin d'étude d'orthophonie, la progression suivante pour accompagner l'entrée dans l'apprentissage de cette modalité écrite :

• Chez le jeune apprenant, encourager un travail sur la latéralisation
  
• Encourager la reconnaissance et la discrimination de formes, textures différentes dans l'espace environnant. Puis l'orthophoniste pourra orienter cette différenciation avec des formes semblables, mais ayant une orientation différentes dans l'espace.
• Une fois ces aspects maîtrisés, il est possible de passer sur un support papier, en discriminant et différenciant des formes continues saillantes (via leur forme, leur orientation) puis plus tard sur des formes non continues punctiformes. L'utilisation d'un papier épais, ou de feuilles Dycem permettant la mise en relief de ce qui est tracé peut servir d'appui lors de cette étape.
  
• Ensuite, le travail s'oriente sur des unités lexicales de façon plus classique : graphies isolées, en partant des graphies simples, puis en introduisant peu à peu des graphies plus complexes. L'avancée se fera avec la mise en place de la voie d'assemblage, d'abord avec des syllabes, suivi de mots courts simples.
  
• Enfin, l'orthophoniste essaiera de favoriser l'automatisation de la reconnaissance de certains mots outils. Parallèlement, la morphologie est une approche incontournable afin d'optimiser la fluidité et la rapidité de la lecture (suffixes, préfixes, désinences...)
  

En amont, en raison d'une faiblesse initiale du stock lexical orthographique, l'orthographe lexicale est à développer de manière soutenue, en passant notamment par l'oral pour faire jouer la mémoire auditive.

L'orthographe grammaticale pourra quant à elle être travaillée en matérialisation la nature des mots de la phrase de manière tactile, afin que l'enfant puisse se repérer dans l'énoncé.

Par ailleurs, tout comme la lecture en noir, le braille induit une séquentialité des éléments, qui peut parfois être déficitaire. Dans ce cas, il est possible de la travailler, en proposant par exemple de reproduire une séquence d'éléments tactiles, comme des petites carrés de textures différentes

Des troubles de l'alimentation sont régulièrement mis en évidence chez les enfants présentant une altération importante de la vision ou une cécité. Voici quelques axes de prise en charge pour faciliter l'alimentation, notamment le passage aux morceaux :

• Explorer et développer la sensorialité buccale : susciter les lèvres, la bouche, la langue.
• Aborder la coordination œil/main/bouche afin que l'enfant intègre le mouvement de montée de cuillère, afin d'encourager l'ouverture « réflexe » de la bouche quand la cuillère s'approche.
• Travailler la mise en place de la mastication, qui n'est pas toujours automatique chez le déficient visuel. Le faire sentir sur l'adulte, verbaliser les mouvements à effectuer, puis l'entraîner à partir de petits outils masticatoires.
• Travailler le lien odeur-aliment, puis le versant goût-aliment
• Varier les présentations des aliments et verbaliser que c'est la même chose : une carotte crue, en purée, en rondelles n'est pas considéré comme le même aliment par un enfant déficient visuel.
• Apprendre à l'enfant les repères spatiaux pour pouvoir après l'orienter dans la recherche des aliments dans l'assiette.
• On peut encourager les mères, dès que le bébé est capable de s'asseoir, à mettre sur la tablette de la chaise des aliments qu'il peut manger avec les doigts.  L'enfant passera beaucoup plus facilement ainsi à la nourriture solide.
• Proposer des couverts et des contenants adaptés : la prise d'aliments dans l'assiette est souvent difficile. L'usage des rebords d'assiette empêche également la nourriture de sortir de l'assiette et facilite la prise de l'aliment.